Sąnario kremzlės atstatymas su kolageno membrana (artroskopinė operacija)

Dažniausi sąnario kremzlės pažeidimai
Visus sąnarius dengia kremzlė, garantuojanti sąnario elastingumą bei atsparumą fiziniams krūviams. Kremzlės vientisumo pažeidimai dažniausiai būna be simptomų. Tačiau net 67 proc. artroskopinių operacijų atvejų aptinkami įvairaus pažeidimo laipsnio kremzlės defektai.

Pagrindinis sąnarinės kremzlės gydymo tikslas – atstatyti sąnario paviršiaus kongruentiškumą (vientisumą) ir sustabdyti degeneracinę sąnario ligą – osteoartrozę.

Nors ir nėra vieningos nuomonės, bet šią ligą gali sukelti traumos, paveldimumas, endokrininiai sutrikimai. Tačiau dažniausiai klinikinėje praktikoje pasitaikantys sąnarinės kremzlės pažeidimai yra:

  • disekuojamasis osteochondritas;
  • trauminės kilmės sąnario kremzlės defektai, kitaip vadinami chondromaliacijomis (kremzlės suminkštėjimas).

 

Kelio sąnario disekuojantis osteochondritas yra osteochondropatija, pasireiškia tuomet, kai dėl įvairių priežasčių sutrinka pokremzlinio kaulo kraujotaka ir išsivysto nekrozė. Ligai progresuojant,  nuo pažeisto kaulo atsidalina atskiri kaulo ir kremzlės fragmentai. Tuomet sutrinka atraminė sąnario funkcija ir suardomas kongruentiškumas. Sutrikus sąnario kaulo kraujotakai, virš jo esanti kremzlė praranda fiziologinius ryšius su pokremzliniu kaulu, tampa pažeidžiama, sueižėja ir pamažu degeneruoja. Liga dažniausiai prasideda dar vaikystėje (8-13 m. amžiuje), kai sąnariuose sutrinka augimo ir kaulėjimo zonų pusiausvyra. Dėl nespecifinių simptomų liga dažniausiai diagnozuojama tik 20-30 m. pacientams. Berniukai serga triskart dažniau nei mergaitės. Vidinis kelio sąnario šlaunikaulio krumplys pažeidžiamas 75 proc., išorinis – 25 proc., abipusis pažeidimas nustatomas 25 proc. atvejų.

 

Chondromaliacija, kitaip kremzlės suminkštėjimas būna įvairaus laipsnio ir kilmės, gali apimti įvairius kremzlės sluoksnius. Tačiau jis nenurodo pažeidimo priežasties, todėl chondromaliacijos  terminą reikėtų vartoti kartu su pagrindine patologija. Prieš pasirenkant gydymo taktiką, būtina išsiaiškinti kremzlinio audinio suminkštėjimo priežastis.

 

Sąnario kremzlės pažeidimų simptomai yra labai įvairūs ir nespecifiniai, jų intensyvumas, vieta ir pobūdis priklauso nuo daugelio veiksnių. Dažniausiai pasitaikantys simptomai:

  • įvairaus, dažniausiai vidutinio intensyvumo skausmas kelio sąnaryje, dažnai negali identifikuoti tikslios skausmo vietos;
  • sąnaryje gali būti skysčio, dėl to pacientas gali skųstis judesių apribojimu, šlubčiojimu, jam sunkiau priminti koją;
  • jei pažeistos kremzlės dalis užstringa, kelio sąnarys „užsiblokuoja“, pojūtis primena ūmaus meniskų plyšimo simptomus – kelio sąnarys išlieka fiksuotoje, dažniausiai sulenktoje padėtyje;
  • pakinklio srityje gali atsirasti nedidelė cista, kuri gali būti ir neapčiuopiama per odą;
  • judesių metu ar pritūpimo – atsistojimo metu gali jaustis sąnario traškėjimas.

 

Dėl specifinių simptomų nebuvimo ir sudėtingumo diagnozuojant sąnario kremzlės pažeidimus, diagnozės tikslinimui ir gydymo plano parinkimui dažniausiai atliekami šie tyrimai:

  • branduolių magnetinio rezonanso (BMR) ar kontrastinės kompiuterinės tomografijos (kKT);
  • kelio sąnario dviejų krypčių rentgenograma, kuri padeda atskirti kremzlės pažeidimus nuo lūžių ar kitų perkrovos sindromų, surasti laisvus kūnus (atsiskyrusias daleles) ar diagnozuoti osteochondropatijas vaikų amžiuje.


Gydymas
Artroskopinės operacijos metu atliekamos procedūros, atsižvelgiant į ligos stadiją. Tačiau bendras tokio gydymo tikslas – kiek įmanoma gelbėti kremzlę ir apsaugoti ją nuo didesnio sužalojimo.

 

Sąnario kremzlės pažeidimų gydymo būdai:

  • mikrolūžių operacinė technika;
  • sąnarinio kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija;
  • kaulo ir kremzlės persodinimas (mozaikinė transplantacija);
  • autologinė chondrocitinių ląstelių ir kolageno – hialurono membranos implantacija.

 

Operacija
Operacija dažniausiai atliekama, taikant spinalinę nejautrą. Priklausomai nuo pažeidimo lygio ir operacijos metu atliekamų koreguojančių veiksmų. Operacijos trukmė: nuo 60 min iki 1,5 val.

 

Artroskopinė sąnario operacija, atstatant kremzlę su kolageno membrana – tai minimaliai invazyvus chirurginis gydymas, atliekant labai nedidelius maždaug 0,5 – 1 cm ilgio pjūvius, naudojant artroskopą ir kitą artoskopinę įrangą bei mikro instrumentus. Artroskopas – tai nedidelis pieštuko dydžio įrenginys su videokamera.

Operacija dažniausiai atliekama, taikant spinalinę nejautrą. Priklausomai nuo pažeidimo lygio ir operacijos metu atliekamų koreguojančių veiksmų. Operacijos trukmė: nuo 60 min iki 1,5 val.

 

Artroskopinės operacijos pranašumai, lyginant su įprasta atvira operacija:

  • mažesni pjūviai;
  • galimybė geriau ištirti operuojamą sąnarį;
  • greitesnis sveikimas;
  • labai patogu užsiėmusiems žmonėms, nes po operacijos namo išleidžiama kitą dieną;
  • nelieka didelių randų.

 

Patarimai po operacijos:

  • 2 savaites būtina šaldyti;
  • bent kartą per savaitę žaizdą perrišti;
  • po 2 savaičių ištraukiami siūlai;
  • 2 mėn. riboti fizinį krūvį;
  • minti galima kitą dieną po operacijos;
  • po 3-4 savaičių pradėti reabilitaciją, kuri užtrunka apie 4-6 mėnesius;
  • pilnas darbingumas grįžta po 4-6 mėnesių;
  • sportuoti galima pradėti po 4-6 mėnesių.

 

Sąnario kremzlės pažeidimų gydymo būdai:

Mikrolūžių operacinė technika
Pokremzlinio kaulo plokštelės artroskopiniai pragręžimai arba prakalimai atliekami tam, kad mažai diferencijuotos kaulų čiulpų ląstelės patektų į defekto vietą bei būtų stimuliuojamas defekto vietos kremzlės audinio atsistatymas.

 

Sąnarinio kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija
Kai sąnario kaulo ir kremzlės fragmentas turi ne mažesnį kaip 5mm pokremzlinio kaulo pagrindą, biologinė atsidalinusio kaulo ir kremzlės fragmento fiksacija yra idealiausias operacinio gydymo metodas, nes pasiekiamas optimalus sąnarinių paviršių kongruentiškumas. Tačiau jis taikomas retai, kadangi pokremzlinio kaulo storis dėl vėlyvos diagnostikos dažniausiai būna mažesnis nei 5 milimetrai, o jo pagrindas būna negyvybingas- nekrozavęs bei taip pakitęs, kad prigijimo tikimybė yra labai nedidelė.

 

Kaulo ir kremzlės persodinimas (mozaikinė transplantacija)
Kelio sąnario kaulo ir kremzlės persodinimo metodikos esmę sudaro tai, kad cilindriniai kaulo ir kremzlės transplantantai paimami iš to paties arba donoro sąnario ir persodinami į defekto vietą. Metodas vadinamas “mozaikine” transplantacija, nes transplantantai į defekto vietą įvedami mozaikiniu būdu.

Operacijos metu pakeičiamas patologiškai pakitęs defekto vietos pokremzlinis kaulas su kremzle bei suformuojamas sąnario kongruentiškumas. Operacijos metu užpildoma daugiau negu 85% pažeidimo ploto. Naudojant šią metodiką yra ribotas donorinių vietų skaičius, todėl ši operacija rekomenduojama ne didesniems kaip 4 cm² defektams gydyti. Didesniems sąnarinės kremzlės defektams padengti transplantantams naudojama donoro sąnario kremzlė.

 

Autologinė chondrocitinių ląstelių ir kolageno – hialurono membranos implantacija
Naudojant šią metodiką pažeistą sąnario kremzlę siekiama atstatyti į defekto vietą įsodinant kolageno, hialurono ar kitos sudėties trimatę membraną, kuri yra išauginta specialiose laboratorijose. Ši operacinė procedūra yra gana sudėtinga, nes membraną reikia perkelti į sąnarį, ją stabiliai pritvirtinti prie šalia esančios sveikos kremzlės kraštų bei fiksuoti ją, naudojant fibrino klijus.

 

Svarbu
Kiekviena operacija yra individuali, priklauso nuo daugybės faktorių. Apie pooperacinį laikotarpį Jus individualiai pakonsultuos operuojantis gydytojas.

AB „Ortopedijos technika“ – viena pirmųjų privačių klinikų Lietuvoje, 2001 m. pradėjusi taikyti artroskopines operacijas.

Šią operaciją atlieka prof. doc. med. m. dr. Rimtautas Gudas.